Metodik för händelseanalys

Välkommen till tvådagars utbildning "Metodik för händelseanalys" den 29 april  2024 på Elite i Jönköping

Utbildningen anordnas av Kommunal utveckling

Händelseanalys är namnet på en metodik för internutredning som görs efter en incident eller skada. Syftet med händelseanalyser är att minska risken för att liknande händelser ska inträffa igen. Åtgärder, återkoppling och dokumentation är också delar i utredningsarbetet.

 

Metodiken går ut på att: 

  •  Samla in empiriska fakta genom dokumentation och genom intervjuer av personer som kan belysa händelsen. 
  • Beskriva händelsen i skrift utifrån insamlad information. 

  • Beskriva händelsen visuellt på flera olika nivåer, i ett särskilt flödesschema  som tvingar tanken till att ta ställning till tänkbara orsaker. 

  • Göra en analys genom att ställa strukturerade frågor om händelsen. Frågorna i analysen ställs utifrån flera hundra olika frågor där man har ett stöd för att ställa de mest relevanta. Frågorna är indelade i grupperna Information & kommunikation (K), Procedurer, rutiner & riktlinjer (P) och tre till. 

  • Analysen utmynnar i ett antal slutsatser om vad som kan ha brustit. Det är ofta inte helt säkra slutsatser utan en analys av vad som kan ha bidragit. Frågan är vad man kan göra för att minska risken för upprepning. 

  • Analysen resulterar i åtgärdsförslag om vilka förändringar som skulle kunna göras för att minska risken för att en liknande händelse skulle kunna inträffa igen. 

 

Programinnehåll

Dag 1

  • Metodik och begrepp Vad är en händelseanalys?  Vad menas med en vårdskada? Vad innebär det att något är en orsak?      

  • Begränsningar och avgränsningar.   Syfte och spännvidd – vad lämpar sig metodiken till?  Jämförelse med andra utredningsmetoder.  Exempel på genomförda analyser.     

  • Genomförande Roller i analysarbetet. Uppdragsgivare, uppdragstagare, teamledare, teammedlem.  Kontakt med den drabbade, med närstående, med personal.      

  • Exempelfall Presentation och diskussion om ett avidentifierat analysexempel från verkligheten.     

  • Läsa dokumentation Vilken dokumentation tar man del av?  Urval, behörigheter, sekretess.     

  • Introduktion till hemuppgift Analys av en fiktiv fallbeskrivning som genomförs till dag 2. Beskrivningen är sammansatt av inslag från flera olika verkliga fall. 

 

Dag 2

  • Redovisning av hemuppgifter  Diskussionsseminarium om genomförda analysförslag.    

  • Redovisning av hemuppgifter  Forts.    

  • Skriva rapporttext Krav på texter som blir offentliga handlingar. Hur skriver man avidentifierat?  Fällor och färdigheter.     

  • Åtgärdsförslag Vilka åtgärder är mest effektiva?     

  • Återkoppling av analysen   Till vilka ska resultaten återföras?  Hur?  

  • Metoder för återkoppling       

  • Gruppdiskussioner, utrymme för frågor om metodik och genomförande.     

  • Sammanfattning och gemensam utvärdering 

 

Utbildare

Ansvarig för utbildningen är Daniel Abrams. Daniel har arbetat kliniskt med patienter inom vuxenpsykiatri och arbetade som utbildare och FoUU-ansvarig (forskning, utveckling, utbildning) i olika roller inom vuxenpsykiatrin 2000-2022. Han var även lärare på psykologutbildningen vid Göteborgs universitet under en följd av år (gruppsykologi, vetenskapsteori). 

Mellan 2006 och 2022 genomförde han närmare 100 händelseanalyser av självmord och andra vårdskador, vilka använts som bilagor till lex Maria-anmälningar. Vissa av analyserna har gjorts i samverkan med andra myndigheter. Några har avsett arbetsskador i samband med hot- eller våldshändelser.

Tid och Plats

Måndagen den 29 april 2024 kl 09.00-16.00

Onsdagen den 22 maj 2024 kl 09.00-16.00

Utbildningen hålls på Elite Stora hotellet i Jönköping. Frukostfika serveras från klockan 8.30.

Målgrupp

Utbildningen riktar sig till deltagare som arbetar med eller kommer att arbeta med internutredningar av tillbud/vårdskador eller incidenter. Exemplen kommer att vara hämtade från hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens verksamhetsområden. Metodiken är användbar även om för interna utredningar/analyser som inte utgör händelseanalyser i formell mening. Exempel på grupper som utbildningen riktar sig till är: 

  • Medicinskt ansvariga sjuksköterskor
  • Medicinskt ansvariga för rehabilitering 
  • Socialt ansvariga samordnare
  •  Chefer som arbetar med avvikelseutredning som vill lära sig metoden händelseanalys 
  • Personer med övergripande arbetsuppgifter inom kvalitetsutvärdering.  

Avgift

Kursen kostar totalt 4 250  kronor exklusive moms per kursdeltagare. Fika och lunch ingår i kursavgiften. Kommunal utveckling fakturerar din arbetsgivare (kommun/förvaltning/enhet) efter avslutad kurs.

Anmälan

Du anmäler dig senast fredag den 1 mars 2024. Anmälan är bindande efter att sista anmälningsdatum gått ut. Hela kursen debiteras vid en eventuell avbokning, men du får gärna skicka ersättare vid förhinder. Vid anmälan får du en bekräftelse via e-post att du är registrerad på kursen. Vi kan inte ta emot reserveringar av platser.

Vi förbehåller oss rätten att ställa in kursen vid för få anmälda.

Har du frågor?

Kontakta Ulrika Pohl på e-post ulrika.pohl@rjl.se eller telefon 072 519 45 02.




Tillfällen

   
   

Titel: Metodik för händelseanalys Dag 1
Startdatum:
Slutdatum:
2024-04-29 08:30
2024-04-29 16:00
Ort: Jönköping
Plats: Elite Stora Hotellet
Ansvarig: Ulrika Pohl
Lediga platser: 6
Sista anmälningsdag: 2024-03-01
Status: Anmälningstiden har gått ut.
Titel: Metodik för händelseanalys Dag 2
Startdatum:
Slutdatum:
2024-05-22 08:30
2024-05-22 16:00
Ort: Jönköping
Plats: Elite Stora Hotellet
Ansvarig: Ulrika Pohl
Lediga platser: 6
Sista anmälningsdag: 2024-03-01
Status: Anmälningstiden har gått ut.